Joyce Arthurová

Falošná stopa v diskusii o potratoch

Cíti plod pri potrate bolesť? Odpoveď na túto otázku nie je jednoduchá, hoci vtedajší prezident Ronald Reagan v roku 1984 povedal:

„Keď životy nenarodených hasnú, tie často cítia bolesť, a tá je dlhá a mučivá.“

Lídri hnutia Áno pre život (APŽ) tvrdia, že už aj osemtýždňové plody cítia bolesť, keďže reagujú na dotyk a uhýbajú pred dráždením. Nehanebný film proti potratom z polovice osemdesiatych rokov Tichý výkrik opisuje „bolestivý“ potrat v dvanástom týždni, ale lekárski experti ho odmietli ako propagandu, dokazujúc, že sa hemží vedeckými, lekárskymi a právnickými nepresnosťami, ako aj zavádzajúcimi konštatovaniami a preháňaním.

Tento článok je prehľadom vedeckých nálezov v súvislosti s fetálnou (fetus = plod, zárodok vyvýjajúci sa v tele matky) bolesťou; v závere preberá filozofické a psychologické aspekty bolesti. V krátkosti: plod necíti bolesť skôr ako v treťom trimestri – a aj to je neisté, pretože sa nedá s istotou vedieť, či plod vedome cíti bolesť ako osoba. Keďže v praxi sa prerušenia tehotenstva nekonajú v treťom trimestri, znamená nemiestne zdôrazňovanie bolesti, že ide o politickú hru – je to iná možná cesta na bránenie prerušeniam. Ak sa podarí presvedčiť ženu, že potrat zapríčiní bolesť jej plodu, možno sa rozhodne nakoniec proti potratu. Ak sa podarí presvedčiť spoločnosť, že plody môžu cítiť bolesť, bude ľahšie uzákoniť opatrenia proti potratom.

Niet priamych dôkazov, že plody na konci tehotenstva cítia bolesť, ale môžeme to predpokladať na základe nepriamych pozorovaní, že predčasne narodené deti javia príznaky, že cítia bolesť. Vplyvný článok významného britského experta na bolesť, Dr. K.J.S. Ananda, prispel k presvedčeniu lekárskej komunity, že predčasne narodené deti cítia bolesť. Predtým dostávali novorodenci pri potrebe chirurgického zákroku len minimálnu anestéziu. Anand dokázal, že bolestivé stimuly predčasným deťom mali za následok hormonálny a iný fyziologický stres, vrátane zvýšeného krvného tlaku, pulzu a dýchania. Ak sa pri chirurgických zákrokoch použila protibolestná medikácia, bolo menej komplikácií a úmrtí, ako bez nej.

Obidva tieto nálezy svedčia, že predčasní novorodenci (a teda samozrejme aj deti narodené v termíne) pravdepodobne cítia určitý stupeň bolesti. Niektorí výskumníci o tom však pochybujú, keďže stresová odpoveď na bolestivé stimuly nie je istým ukazovateľom vedomého cítenia bolesti. Bez ohľadu na to sa stalo bežnou praxou dávať pri chirurgických zákrokoch na takýchto deťoch protibolestivú medikáciu.

Čo povedať na tvrdenie odporcov prerušenia tehotenstva, že aj vo veľmi ranom štádiu môže plod cítiť bolesť? Pri fetálnom vývoji existuje väčšina hlavných orgánov asi v ôsmom až deviatom týždni v rudimentárnom stave. Obal nervových dráh, nutný pre vedenie signálov bolesti, sa začína tvoriť okolo buniek nervového systému (neurónov) v mieche až v 24. týždni a vo väčšine mozgovej kôry až po narodení. Hoci sporadické mozgové vlny sa dajú zistiť okolo 21. týždňa tehotenstva, ozajstné pokračujúce mozgové vlny nezačnú pred 28. týždňom. To znamená, že do tých čias neboli pospájané nervové okruhy, potrebné na prenášanie bolesti do mozgu.

Odporcovia prerušenia tehotenstva vyjadrujú názor, že rané plody cítia bolesť, pretože osemtýždňové plody majú niekoľko málo periférnych nervových zakončení, spojených s miechou, čo umožňuje reagovať na dotyk a iné stimuly. To je však len jednoduchá reflexná odpoveď bez účasti vedomia, ako je napríklad aj trhnutie vaším podkolením, keď sa vám udrie na koleno. Niet pocitu bolesti, kým niet nervového spojenia do mozgu. Ako analógiu možno uviesť žiarovku v objímke a stisnutie vypínača, keď ešte nie sú zapojené obidva drôty do objímky a teda niet prúdu. Inak povedané, nemusí existovať spojenie medzi fetálnym pohybom a mentálnym vedomím, ako to vieme z chýrneho príkladu bežiacich bezhlavých kurčiat.

Pozrime sa na krátky opis šírenia nervových impulzov z tela do mozgu. Najbežnejšou vstupnou bránou pre bolestivé stimuly sú nervové zakončenia v koži. Odtiaľ sa impulz bolesti pripája – synapsuje – cez miechu do mozgového kmeňa na spodku lebky a do talamu. Talamus pôsobí ako prepájacie centrum – prijíma vstupné signály z tela a prenáša ich do rozličných častí mozgu; napríklad do mozgovej kôry, ktorá je mysliacou a cítiacou časťou mozgu. Prevzatie signálov bolesti predpokladá vysoko rozvinutú mozgovú kôru. Aktivita nervových zakončení, miechy a talamu na to nestačí. V 13. týždni tehotenstva nie sú mozgový kmeň a talamus funkčné. Funkčné spojenia medzi talamom a vyššou mozgovou kôrou sa nezačnú tvoriť pred 20. až 26. týždňom a výrazný vývoj nervovej aktivity pokračuje po narodení.

Expert na bolesť, Dr. Anand, si myslí, že prah pre fetálnu bolesť je dvadsať, možno už šestnásť týždňov.  Na rozdiel od iných bádateľov však nepripisuje význam subjektívnej vedomej percepcii pri pociťovaní bolesti. Tvrdí tiež, že plody môžu cítiť bolesť intenzívnejšie ako deti narodené v termíne. Protivníci potratu však zle pochopili, či prekrútili aspoň časť dôvodov podporujúcich tento názor. Citujú napríklad Anandovo zistenie, že stresová odpoveď pri rovnakých chirurgických zákrokoch je u predčasne narodených detí tri až päťkrát vyššia ako u normálne narodených. Ale to je jednoducho preto, lebo normálne deti dostali medikáciu proti bolesti a predčasne narodené ju nedostali.

Podľa Ananda hlavná príčina, prečo predčasné deti cítia intenzívnejšiu bolesť, spočíva v systéme, ktorý utlmuje bolesť, v prirodzenej schopnosti tela uľahčiť bolesť. Anand tvrdí, že táto schopnosť nie je funkčná aspoň do 32. týždňa tehotenstva a preto plody medzi 20. a 32. týždňom cítia bolesť väčšmi ako deti narodené v termíne. Bolesť utlmujúci systém spočíva v tom, že mozog uvoľňuje svoje vlastné morfínu podobné hormóny (endorfíny), ktoré tlmia alebo zmierňujú traumatické bolesti. To sa stáva napríklad pri útoku divých zvierat na človeka, alebo pri vojenskom útoku v prvých radoch, to zodpovedá aj za „vytrženie pretekárov“. Tieto hormóny však potrebujú na vylúčenie spravidla najmenej tri, inokedy až dvadsať minút od začiatku traumy, pretože sa transportujú krvnou cestou. To môže byť užitočné pre predčasné plody pri chirurgickom zákroku bez anestézie, ale nemá význam pri potratoch, kde plody rýchlo umierajú.

Okrem toho môže byť bolesť ultlmujúci systém aspoň čiastočne funkčný už v  skoršom štádiu tehotenstva. Pri invazívnych procedúrach (ako je krvná transfúzia) sa endorfíny uvoľňujú už 20-týždňovým plodom. A priame nervové dráhy z mozgového kmeňa do miechy môžu pôsobiť priamo na utlmovanie bolesti (prenosom serotonínu); funkčné sú hneď po svojom vzniku, čo je koniec prvého trimestra.

Záverom sa dá povedať, že vedecké nálezy ukazujú, že rané plody necítia bolesť, že pred 20. týždňom tehotenstva nemôžu bolesť cítiť. Vedci a lekárske kruhy (napríklad Britská kráľovská spoločnosť pôrodníkov a gynekológov) sa zhodujú v názore, že vedomý pocit bolesti neexistuje u plodov pred najmenej 26. týždňom tehotenstva – ak vôbec existuje.

Zamyslime sa nad tým v súvislosti s debatou o potratoch. V USA sa uskutočňuje 88 % potratov v prvých 13 týždňoch tehotenstva, 98 % do 20 týždňov. Len 1,4 % potratov sa robí po 20. týždni a prakticky všetky pred štartom tretej tretiny, to je 24. týždeň.

Z toho vyplýva, že politicky motivovaná téma fetálnej bolesti je falošná stopa: pri obrovskej väčšine potratov nemôže byť reč o bolesti.

Nie sme však ochotní ani akceptovať názor, že plod v treťom trimestri vníma bolesť. Musíme sa najprv vyrovnať s problémom, čo je bolesť – pretože to je do značnej miery subjektívna záležitosť. Oficiálne sa bolesť definuje „ako nepríjemná pocitová a emocionálna skúsenosť spojená so skutočným alebo očakávaným poškodením telesného tkaniva“. No pocit bolesti bol opísaný aj ako „veľmi komplikovaná a individualizovaná skúsenosť, podobná vo svojej zložitosti abstraktným pojmom radosti, krásy alebo inteligencie“.

Skúsenosť bolesti predpokladá jej vedomé vnímanie mozgom – je to zložitá súhra myslenia, emócií a pocitov. Zistilo sa, že intenzita signálu bolesti nezodpovedá intenzite jej precítenia. Emócie ako úzkostlivosť alebo strach môžu veľmi zvýšiť vnímanie bolesti; v rovnakej situácii duchovné uvoľnenie a spokojnosť umožňujú necítiť bolesť. Antropológovia pozorovali kultúry, kde ženy nedávali najavo znaky tiesne pri rodení detí. Bolesť sa dá znížiť až eliminovať podaním placebo, čo je zdanlivý liek, ktorý obsahuje len farmakologicky nepôsobivé látky, teda prázdne liečivo, o ktorom si pacient myslí, že je to liek. Osoba, ktorá zakúsi náhlu traumu, napríklad dostala strelu z pušky niekam do tela, necíti ihneď bolesť, resp. nevie, čo sa stalo. Ľudí možno hypnotizovať do stavu, keď necítia bolesť a ľudia v bezvedomí spravidla nevnímajú bolestivé stimuly. Ak teda telo vytvára signál o bolesti následkom poškodenia tkaniva, ale postihnutý ho nemôže vedome cítiť alebo si zapamätať, je to ozajstná skúsenosť bolesti? Isté je, že stupeň úzkosti či trauma, spôsobené signálom bolesti, sú priamo úmerné očakávaniu bolesti, jej trvaniu, chápaniu príčin a dôsledkov, pamätaniu bolesti a rozličným osobným a kultúrnym faktorom.

Nie je pravdepodobné, že by niektorý z týchto faktorov mohol hrať úlohu pri rýchlej smrti plodu pri potrate, čo ďalej znižuje celkový význam diskusie o fetálnej bolesti. Bádatelia sú neistí v otázke kedy – a či vôbec – má plod dosť vedomia, aby cítil bolesť. Niektorí vravia, že pre emocionálne a kognitívne elementy bolesti a pre fakt, že fetálne mozgy sú ďaleko od plného vyvinutia, sa nedá vedieť, či aj plody v čase termínu cítia „skutočnú“ bolesť.

Jeden bádateľ napríklad hovorí, že vedomý pocit vyžaduje interakciu s okolitým svetom, pričom sociálny rozvoj a reč hrajú rozhodujúcu rolu pri tvorbe sebauvedomenia. Chránené prostredie útrob – teplo, vlhkosť, tma a vznášanie sa – je úplne iný svet ako intenzívne dotykové stimuly života vonku. Plod by nič nezískal, keby sa v útrobách stal čulým a pozorným, lebo to stojí energiu. Jedna nedávna štúdia konštatuje, že pred narodením alebo počas rodenia plod nemôže nič cítiť, pretože placenta a fetálny mozog vylučujú prirodzené sedatíva a anestetiká, ktoré navádzajú spánok a znižujú vyššiu kortikálnu aktivitu. David Mellor uzatvára, že bolesť sa môže vyskytnúť u novorodenca len potom, keď dýchanie okysličilo jeho tkanivá.

Určitá vedecká neistota však ostáva a ak zoberieme do úvahy nedefinovateľnú a menlivú povahu bolesti, nedá sa s istotou povedať, či plody potratené v treťom trimestri môžu cítiť bolesť. A aj ak môžu, nevieme tento pocit porovnať so skúsenosťou bolesti u detí a dospelých. Takýto vedecký skepticizmus však nemá pretromfnúť náš zdravý rozum a súcit. Ak existuje rozumná možnosť, že v treťom trimestri môže plod cítiť bolesť podobnú bolesti u normálneho novorodenca, musíme konať eticky a minimalizovať bolesť, ktorá by sa mohla vyskytnúť pri zriedkavých potratoch v treťom trimestri.

V roku 1996 odporúčala Britská kráľovská spoločnosť pôrodníkov a gynekológov, aby lekári pri prerušeniach tehotenstva po 24. týždni mysleli na preparáty pre plod, čo je dnes aspoň v USA bežná lekárska prax. Pri zriedkavých potratoch v 3. trimestri – vážne abnormality plodu či vážne ohrozenie zdravia a života matky – dáva sa ženám dostatočné množstvo anestetika, aby to aspoň čiastočne chránilo aj plod. Ukázalo sa, že celková narkóza matky účinne utíši aj plod. Lieky proti bolesti sa nikdy nedávajú priamo plodu, lebo takýto prístup je spojený s neistotou a rizikom. Vo väčšine prípadov je potrat plodu v 3. trimestri eutanáziou, a to injekciou dioxínu na zastavenie srdca. Niektorí lekári robia takto aj potrat po 18. týždni.

Tí, čo sú proti slobodnej voľbe, sa snažia o prijatie zákonov, ktoré majú prinútiť poskytovateľov prerušenia tehotenstva, aby informovali ženy o „bolesti“, ktorú bude trpieť ich plod v 20. alebo neskoršom týždni gravidity, v prípade potratu a navrhnúť im, aby preň žiadali lieky proti bolesti. Ak lekár nebude konať podľa návrhu zákona o bolesti u nenarodených detí (z 24. januára 2005), ktorý má byť vyhlásený v priebehu roku 2005, hrozí im strata licencie, vysoké pokuty a civilné súdne spory. Podľa federálneho návrhu pripravuje svoje zákony o fetálnej bolesti 18 štátov.

Nepotrebujeme trestné právo na nútenie lekárov robiť dobrú medicínu, ak ju už robia. Direktívy spomínaného návrhu zákona sú zlá medicína. Lekári musia konať v rámci svojho umenia a vnútorného presvedčenia, používajúc isté a bezpečné postupy. Namiesto toho im tu zákonodarcovia predpisujú zriedkavé postupy, ktorým chýba vyhodnotenie čo do bezpečnosti a účinnosti pri potratoch. Rozhodnutie o podaní lieku plodu je lekárske rozhodnutie, ktoré musí ostať v právomoci lekára a ženy – ona je pri potrate pacientom. Podávať lieky proti bolesti priamo plodu alebo zvyšovať dávky anestetika pre ženu znamená preukazne zvyšovať rizikové faktory potratu pre ženu. Aj keď sa to spomína len ako možnosť, vyvoláva to u ženy zbytočnú úzkosť a predstavu viny za potrat (čo je pravdepodobne skutočná motivácia tohto návrhu zákona). Poskytovatelia prerušení konajú správne vtedy, keď zdravie a blaho ženy považujú za prvoradý cieľ svojej práce.

Toto nás privádza k ďalšiemu dôležitému dôvodu podania eutanáziovej medikácie plodom v treťom trimestri: niektoré ženy s neskorým prerušením tehotenstva prejavujú živý záujem o blaho plodu počas tejto procedúry. S týmto záujmom treba počítať a uspokojiť ho, aby sa dosiahol pokoj mysle – nielen u ženy, ale aj u zúčastneného lekárskeho personálu.

Ak zameriame svoj záujem na tehotnú ženu, dostane sa fetálna bolesť do zmysluplnejších súvislosti. V doterajšej diskusii o fetálnej bolesti sa nevenovala dostatočná pozornosť zúfalej situácii ženy s nechceným tehotenstvom. Odporcovia potratu preháňajú zdôrazňovaním imaginárnych bolestí raného plodu a zabúdajú na skutočné fyzické aj emocionálne bolesti tehotenstva a rodenia u ženy, ktorá si pokračovanie tehotenstva nepraje. Jej utrpenie je dlhé, neraz ťažké a často sprevádzané tvrdými bolesťami. Násilné prežitie neželaného tehotenstva a rodenia môže negatívne ovplyvniť celý budúci život ženy. Odporcovia prerušenia pravdepodobne prehliadajú túto skúsenosť ženy, pretože sa všeobecne predpokladá, že ženy mávajú deti: a tak je ich povinnosťou pretrpieť všetko a osobne sa obetovať poslaniu matky. Takýto predpoklad je však chybný: Tehotenstvo a materstvo musí ostať vecou voľby samotnej ženy.

Zamyslime sa však aj nad utrpením mnohých nechcených detí. Prax, ako aj cielené štúdie ukazujú, že v priemere sú takéto deti po celý ich život menej šťastné; častejšie bývajú zanedbávané a aj zneužívané.

Záujem o neexistujúcu bolesť raných plodov nie je na mieste, ak bezpečne vieme, že nechtiac tehotné ženy a početné nechcené deti trpia veľa a dlho. Ak je skutočným morálnym príkazom znižovať bolesť a utrpenie, potom je pri nechcenom tehotenstve najsúcitnejším riešením potrat. Čo sa týka potratov po 24. týždni, prakticky všetky boli dôsledkom chceného tehotenstva, ktoré sa zle vyvinulo. Bolestné rozhodnutie ženy ukončiť ho potratom by nemalo byť zatieňované záujmom o možnú bolesť jej plodu. To nijako neznamená, že sa nemáme starať o plod. Musíme však dôverovať žene a lekárovi: nech oni rozhodnú, čo sa má urobiť. Aj preto, lebo sa stále tak málo vie o fetálnej bolesti v treťom trimestri.

34 literárnych údajov je k dispozícii v redakcii.

Prameň: Joyce Arthur, „Fetal pain. A Red Herring in the Abortion Debate.“  Free Inquiry 25/5, s. 44-47, 2005.

Preložil Rastislav Škoda